این پوشش بیمه‌ای جهت جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعرفه‌های بیمه خدمات درمانی، تامین اجتماعی و … ارائه می‌گردد و نگرانی بیمه‌شدگان را از پرداخت هزینه‌های هنگفت درمان برطرف می‌نماید.
پوشش‌های این نوع بیمه عبارتند از جبران هزینه‌های اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان، زایمان طبیعی، سزارین و برخی از هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام. آر.ای، اکوکاردیوگرافی، سنگ‌شکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم، لیزیک و لیزر درمانی.
بیمه‌گر اول و بیمه‌گر تکمیلی هر یک بخشی از هزینه‌های درمان را تحت پوشش قرار می‌دهند که گاهی نیز هم‌پوشانی دارد. مثلاً بخشی از هزینه‌های بستری را بیمه‌گر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توسط بیمه‌گر تکمیلی پرداخت می‌شود. بدیهی است که بخشی نیز ممکن است بصورت فرانشیز توسط بیمه‌شده پرداخت شود.
بیمه درمان تکمیلی یک نوع مازاد است که جنبه اختیاری دارد و معمولاً به صورت گروهی بوده و کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار می‌دهد. حق‌بیمه آن توسط بیمه‌گذار و شرکت مورد نظر( با کسر از حقوق پرسنل) پرداخت می‌شود.
آیین‌نامه شماره ۷۴ شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب ۲۴/۰۵/۱۳۹۱ می‌باشد که موضوع این بیمه‌نامه پرداخت آن بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه‌های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه‌گر اول ( مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی) جبران نشده است. هزینه‌های درمانی قابل پرداخت شامل هزینه‌های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، هزینه‌های مربوط به سایر پوشش‌های اضافی توافق‌شده در بیمه‌نامه، هزینه‌های آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی می‌باشد.
گروه بیمه‌شدگان
الف) کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار و اعضای خانواده‌شان که بیمه‌گذار آن‌ها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آن‌ها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.(تعداد نفرات بایستی حداقل ۵۰ نفر باشد)
تبصره- بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه‌گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
ب) ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد و بیش از۵۰ درصد اعضای گروه به طور همزمان بیمه شوند.
* اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شده اصلی است.
* منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی افرادی هستند که از طرف بیمه شده اصلی دارای بیمه گر اولیه (تامین اجتماعی و خدمات درمانی و…) باشند.
* حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بیمه اضافی امکان‌پذیر است.
هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع بیمه نامه عبارت است از:
الف) پوشش‌های اصلی (پایه) :
۱٫ جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care
تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
۲٫ هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)
۳٫ هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
ب) پوشش‌های اضافی:
بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:
۱٫ افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
۲٫ هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
۱ـ۲ـ در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲ـ۲ـ دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳. هزینه‌های پاراکلینیکی به‌این ترتیب قابل پوشش است:
۳ـ۱ـ جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۳ـ۲ـ جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۳ـ۳ـ جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۳ـ۴ـ جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه.
۳ـ۵ـ جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
۳ـ۶ـ جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۳ـ۷ـ جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۴. جبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالیانه برای هر چشم هر بیمه‌شده.
۵. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در‌رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.
۶. جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۷. هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداکثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه.
۸. هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل.
مدت بیمه‌نامه
مدت بیمه‌نامه یک‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌شود.
استثنائات
هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
۱. اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
۲. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
۳. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
۴. ترک اعتیاد
۵. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده
۶. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
۷. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح
۸. فعل و انفعالات هسته‌ای
۹. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
۱۰. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
۱۱. جنون
۱۲. جراحی لثه
۱۳. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
۱۴. جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵. هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
۱۶. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
۱۷. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
اخبار, اقساط, اندیشه, بهترین, بیمه, بیمه نامه, تخفیف, ثالث, جریمه, خبر, خودرو, درمان, شهریار, فوری, محصولات بیمه ای, کرونا
الان خودتو بیمه کن
27
سپتامبر
سپتامبر
