جهت اطلاع از شرایط بیمه انفرادی با این نمایندگی تماس حاص فرمائید
هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت موضوع بیمه نامه عبارت است از:
الف) پوشش‌هاي اصلی (پايه) :
1. جبران هزينه‌هاي بستري، جراحي، شيمي درماني، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ‌شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و.Day Care تبصره- اعمال جراحي Day Care به جراحي‌هایی اطلاق مي‌شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.
2. هزينه همراه افراد زير۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان‌ها)
3. هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي مشروط به بستري‌شدن بيمه‌شده در مراكز درماني و يا نقل‌و‌انتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.
ب) پوشش‌هاي اضافي:
بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي موارد ذيل را حسب توافق با بيمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:
1. افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.
2. هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين، تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بيمه‌گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق‌شده با بيمارستان‌هاي طرف قرارداد بيمه‌گر تجاوز کند.
۱ـ۲ـ در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه‌هاي مربوط‌به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، ميكرواينجكشن وIVF حداكثرمعادل سقف تعهد زايمان و به‌صورت يك پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲ـ۲ـ دوره انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروه‌هاي زير۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳. هزينه‌هاي پاراكلينيكي به‌این ترتيب قابل پوشش است:
3ـ1ـ جبران هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام آرآي، اكوكارديوگرافي استرس اكو، دانسيتومتري تا حداكثر ۲۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
3ـ2ـ جبران هزينه‌هاي مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي (اسپيرومتري– PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي‌سنجي، بينايي‌سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
۳ـ۳ـ جبران هزينه‌هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌های تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
3ـ4ـ جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه.
3ـ5ـ جبران هزينه‌هاي دندان‌پزشكي حداكثر تا ميزان ۱۰ درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
تبصره- هزينه‌هاي دندان‌پزشكي براساس تعرفه‌اي محاسبه و پرداخت می‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه‌گران ايران با هماهنگي شركت‌هاي بیمه، تنظيم و به شركت‌هاي بيمه ابلاغ می‌کند.
3ـ6ـ جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۲ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
3ـ7ـ جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
۴. جبران هزينه‌هاي جراحي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به‌علاوه نصف آستيگمات) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد، حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پايه ساليانه براي هر چشم هر بيمه‌شده.
۵. جبران هزينه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگي و در‌رفتگي، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
فهرست اعمال غيرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پيوست ذکر می‌شود.
۶. جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه
۷. هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پايه ساليانه.
۸. هزينه تشخيص بيماري‌ها و ناهنجاري‌هاي جنين منوط به داشتن پوشش زايمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زايمان به‌عنوان پوشش مستقل.
مدت بیمه‌نامه
مدت بيمه‌نامه يك‌سال تمام شمسي است. تاريخ شروع و انقضای آن با توافق طرفين در بيمه‌نامه درج مي‌شود.
